Em termos simples, os programas de controle da mastite focam em prevenir a ocorrência de novas infecções e em encurtar a duração das existentes. Assim, pontos críticos no programa incluem o controle da carga infecciosa, a resistência do animal, a ordenha e o funcionamento da máquina de ordenha, e o tratamento das infecções. Áreas de manejo que estão diretamente relacionadas ao controle da mastite incluem os alojamentos das vacas, a sala de ordenha e o hospital. Para que o programa seja efetivo, é necessário ter tanto um componente de monitoramento, como outro de manejo. Não se deve somente observar e medir a situação atual (conceito tradicional de monitoramento), mas também influenciar de maneira ativa no funcionamento diário da fazenda (manejo).
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Monitoramento
Um sistema de monitoramento não somente deve informar como está a situação, mas também nos guiar sobre como corrigi-la, caso haja desvio dos objetivos. Assim, o monitoramento tem duas vertentes. A primeira, está relacionada com os dados, estabelecimento de objetivos e avaliação de resultados em intervalos regulares. A segunda, está focada no manejo em si, visando monitorar pontos de controle de trabalho diário que nos permitam mudar o manejo antes de ter problemas ou resultados que não sejam ótimos (Tabela 1).
Manejo
Os programas de controle de mastite devem se integrar no manejo diário da fazenda leiteira e ajudar os encarregados a:
a) estabelecer objetivos;
b) organizar o trabalho;
c) treinar e motivar;
d) registrar dados;
e) tomar decisões
Para tomar decisões razoáveis, é necessário estabelecer objetivos e ter dados verdadeiros que possam ser comparados com os objetivos. Se os objetivos são cumpridos, não são introduzidas mudanças. Se não forem cumpridos, o manejo precisa ser revisado e pode ser que sejam necessárias mudanças para melhorar os resultados.
A organização do trabalho inclui o desenvolvimento de formulários:
a) indicando a frequência com que se tem que fazer uma tarefa, o dia da semana que será feita e a pessoa responsável por fazê-la;
b) agenda de trabalho diário;
c) registro das tarefas que foram finalizadas;
d) procedimentos operacionais padrões (POPs), indicando passo a passo o processo a seguir para realizar uma tarefa, as ferramentas necessárias, o tempo a ser dedicado e a localização.
O treinamento de pessoal é crucial para obter bons resultados. É importante:
a) ressaltar a importância da tarefa e onde se encaixa dentro do processo produtivo;
b) explicar detalhadamente como será feita;
c) demonstrá-la;
d) repeti-la
Devemos assessorar os encarregados das fazendas leiteiras sobre quais dados coletar, quando coletá-los e como colocá-los no programa de manejo. O uso dos dados da fazenda é imprescindível para o controle da mastite, pois os mesmos direcionam a tomada de decisões, dependendo da epidemiologia da doença no rebanho. São utilizados ainda para avaliar os empregados e para tomar decisões individuais relacionadas a cada uma das vacas, dependendo de seu histórico de saúde.
Um exemplo concreto: o desenvolvimento de um plano de manejo de mastite clínica
A mastite clínica não é somente uma doença que ocorre com frequência nas vacas leiteiras mas, também, que representa grandes prejuízos para toda a cadeia produtiva do leite. Portanto, novos esforços devem focar na redução de sua incidência e na redução de seu impacto econômico quando estamos diante de um caso clínico.
O propósito do que se segue nesse artigo é:
a) fornecer informações sobre como desenvolver um plano de manejo de mastite clínica que busque decisões de tratamento efetivas e justificadas;
b) fornecer parâmetros para avaliar a eficácia desse plano;
c) descrever um sistema de manejo e avaliação de dados que permita o uso das informações coletadas, tanto na tomada de decisões em nível individual (de cada vaca), como em modificações dos protocolos do rebanho
Desenvolver um plano de tratamento da mastite clínica para um rebanho é complexo (talvez, o mais complexo de todos os planos de tratamento), já que as decisões a tomar devem levar em conta muitos fatores, dependendo da gravidade do caso, da história individual da vaca, do agente etiológico e, ainda mais importante, da variação na interpretação da informação coletada durante o exame da vaca. Na maioria das vezes, são os empregados da fazenda que têm que tomar a decisão de tratamento e fazer o acompanhamento do caso clínico. O papel do veterinário é classificar os casos de mastite em diferentes subgrupos e projetar um plano de tratamento (ou não tratamento), além de supervisionar os medicamentos que estão sendo aplicados, o que significa desenvolver uma sistemática para a revisão dos procedimentos terapêuticos que foram empregados.
Um plano de manejo de mastite clínica no rebanho, que seja operacional, tem três componentes:
1) Os procedimentos operacionais padrão (POPs), que são a descrição dos passos que se seguem desde que se detecta o caso até que o mesmo seja finalizado pela equipe da fazenda
2) O plano de tratamento escrito, contendo definições, instruções e protocolos de administração de tratamentos que complementam os POPs
3) O plano de manejo de dados, que começa por um documento temporário que usamos diariamente ao pé da vaca durante o transcurso do caso clínico de mastite. Nesse documento, temos os dados da vaca, sua história clínica e as observações do caso atual, que nos servem para chegar à decisão de tratamento e para avaliar a progressão do caso. Essas informações, que posteriormente serão incorporadas na base de dados do rebanho, servem para avaliar o plano para o manejo de mastite.
Os POPs devem incluir um plano para detecção dos casos clínicos, um protocolo de exame clínico, que pode ou não derivar em uma decisão de tratamento; um protocolo de tratamento; um protocolo para avaliação diária durante o curso do tratamento, incluindo como reconhecer e reagir quando o tratamento não está funcionando; e um protocolo que garanta que o leite (ou em alguns casos, a carcaça) seja incorporado à cadeia alimentícia sem a presença de resíduos.
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1) Detecção de caso clínico e segregação da vaca
É importante uma detecção precoce dos casos clínicos de mastite. Práticas como o descarte dos primeiros jatos de leite para avaliação têm como objetivo uma detecção precoce dos casos clínicos leves de mastite, quando somente o leite está alterado, mas o quarto ainda não está inflamado. No entanto, ainda que essa prática seja a maneira mais comum de diagnosticar a mastite, ordenhadores treinados deixam de detectar mais de 30% dos casos clínicos.
Sistemas de detecção baseados na medição de um parâmetro único em uma amostra de leite dos quatro quartos, tais como condutividade, temperatura ou produção não são muito precisos, como pode ser observado na Tabela 2. É diferente quando se usam amostras individuais de quartos ou sistemas que fazem uma combinação de parâmetros, dentre os quais proteínas de fase aguda, como a lactato desidrogenase (LDH), condutividade, temperatura e dados da história da vaca. Alguns desses sistemas, que usam uma combinação de parâmetros, são muito exatos e permitem detectar a mastite em média três dias antes da manifestação dos sinais clínicos.
Existem evidências de que a eficácia do tratamento antibiótico é maior quando o mesmo é iniciado precocemente, particularmente em infecções causadas por Streptococcus uberis e Staphylococcus aureus. Em um estudo no qual se comparou a eficácia do tratamento quando se iniciava depois da detecção precoce versus quando os sinais clínicos já estavam bem estabelecidos, observou-se que a cura bacteriológica e clínica era muito maior e que o uso de antibióticos foi reduzido à metade quando se iniciou um tratamento precoce.
É importante conhecer qual é o critério utilizado para definir um caso de mastite clínica e diferenciá-la de uma alteração do leite de caráter transitório. Uma vez que se confirme que estamos diante de um caso de mastite, é importante ter bem estabelecidas as pautas a seguir para marcar a vaca e o quarto afetado, e separar o leite. O fluxo da sala de ordenha, em muitas fazendas grandes, não permite que o ordenhador se encarregue do manejo das vacas com mastite. Nesses casos, é necessário separar a vaca e ter um sistema efetivo de comunicação com a pessoa que se encarregará do exame e do tratamento do caso clínico.
2) Exame
A primeira decisão que temos que tomar quando uma vaca se apresenta com um caso de mastite clínica é: tratá-la, deixá-la sem tratamento ou eliminá-la do rebanho? O objetivo do exame é levantar informações que nos guiem nessa decisão.
2.1) Avaliação da gravidade do caso
O exame começa com a avaliação da gravidade do caso. Classificam-se como leves aqueles casos de mastite clínica nos quais somente o leite está alterado; moderados, quando o leite está alterado e o quarto está inflamado; e graves, quando o estado geral da vaca está também afetado. Normalmente, 60% dos casos são leves, 25% são moderados e os 15% restantes são graves. A avaliação da gravidade do caso nos serve para decidir se o objetivo primordial é salvar a vida da vaca (casos graves), ou se nossa decisão de tratamento será baseada na probabilidade de alcançar os objetivos pretendidos (casos leves e moderados). Em casos leves e moderados, nosso objetivo não é somente que o leite e o úbere voltem à normalidade mas, também, queremos eliminar o microrganismo da glândula mamária, que a contagem de células somáticas (CCS) não siga elevada, que a vaca não perca a capacidade produtiva, e queremos fazer isso de maneira rentável, sem riscos de resíduos no leite.
2.2) Avaliação da história médica da vaca
Dados da vaca, sua história clínica e dados do caso clínico atual podem nos ajudar na decisão de tratamento. Dados úteis incluem data do último parto, dias em lactação (DEL), produção de leite e valor relativo da vaca. Dados da história clínica incluem número de tratamentos anteriores, CCS no controle leiteiro anterior ao caso clínico, CCS no último controle leiteiro da lactação anterior (para vacas no começo da lactação) e data, quarto afetado, gravidade, tratamento e dados de cura dos casos anteriores. Finalmente, são úteis dados do caso atual, tais como gravidade, número de quartos afetados, número de quartos positivo, o Califórnia Mastite Teste (CMT) e resultados do cultivo microbiológico.
Exponho mais adiante nesse artigo a necessidade de tomar decisões de tratamento baseadas no cultivo microbiológico. No entanto, dados da vaca e de sua história clínica podem fornecer informações complementares para decidir se a mesma deve ou não ser tratada, e a duração do tratamento. Por exemplo, as mastites causadas por Staphylococcus aureus, ainda que, em geral, sejam refratárias à terapia antibiótica, a taxa de cura dependerá de vários fatores, sendo a probabilidade menor quanto maior a idade da vaca, a CCS, a duração da infecção, o número de colônias bacterianas no leite e o número de quartos afetados.
3) Tratamento
Os protocolos de tratamento da mastite precisam se ajustar às normas de bem-estar animal, de segurança alimentar, aos padrões de qualidade dos alimentos, e às limitações relativas ao custo dos tratamentos. Estes objetivos nem sempre são compatíveis entre si e nós temos que desenvolver protocolos nos quais se alcance um equilíbrio entre eles. É essencial definir a importância relativa atribuída à informação histórica e àquela coletada durante o exame do caso clínico de mastite e, com isso, estabelecer o critério usado para tratar ou não uma vaca. Se a decisão tomada for de tratar, temos que definir com que medicamentos e por quanto tempo.
As perdas por mastite clínica podem ser classificadas em cinco categorias:
a) custos com pessoal;
b) perdas devido à redução na qualidade do leite;
c) perdas devido à redução do potencial produtivo das vacas afetadas com mastite;
d) perdas devido ao tratamento;
e) perdas devido a uma taxa mais alta de descarte involuntário.
As perdas devido ao tratamento são óbvias e claramente visíveis, incluindo o leite que se descarta, os custos de antibióticos ou outros medicamentos, gastos veterinários e mão de obra adicional. O leite que se descarta durante o período de carência, depois de um tratamento antibiótico, representa, frequentemente, mais de 60% dos custos da mastite e pode ultrapassar US$ 100 por vaca/ ano, quando não há um uso racional de antibióticos. Esse leite que se perde, diferentemente das perdas na capacidade produtiva da vaca devido à mastite, é o leite que a vaca produz com um custo de produção associado.
O maior gasto de antibióticos em uma fazenda leiteira está relacionado com a mastite. Em um estudo recente em 10 fazendas leiteiras de Wisconsin, 80% dos antibióticos usados eram dedicados ao tratamento ou prevenção de mastite (tratamento intramamário da mastite clínica, 38%; tratamento parenteral de mastite clínica, 17%; tratamento de vacas secas, 28%). O uso de antibióticos não somente tem repercussões econômicas mas, também, seu uso excessivo aumenta o risco de resíduos no leite e na carne, e de resistência a antibióticos. Esse aspecto não é trivial, já que é nossa responsabilidade proteger a saúde humana, assim como preservar a percepção pública da qualidade sanitária dos produtos derivados do leite. Finalmente, se fomentarmos o consumo de produtos lácteos, estamos garantindo o futuro dos produtores, técnicos e do agronegócio leite.
O aspecto econômico e o impacto na saúde (e opinião) pública do uso de antibióticos no tratamento da mastite clínica faz com que tenhamos que desenvolver estratégias, visando reduzir seu uso. Queremos alcançar isso sem reduzir a eficácia do tratamento de mastite e o potencial produtivo da vaca.
3.1) Eficácia dos antibióticos nas mastites clínicas de gravidade alta ou moderada causadas por Gram-negativos
A eficácia dos antibióticos em infecções causadas por Gram-negativos é limitada, em função da morfologia e patogenia desses microrganismos.
Tanto estudos de campo, como aqueles em que se induziram infecções com coliformes, nunca provaram a eficácia do tratamento antibiótico. Em um trabalho, a cura bacteriológica em casos de mastite causadas por E. coli e Klebsiella spp, que não foram tratados com antibióticos, foi alta, cerca de 85%. Em um experimento no qual se infectaram vacas com E. coli, e que utilizou-se 500mg de gentamicina intramamária a cada 14 horas, não observou-se uma contagem mais baixa de bactérias no leite, uma menor duração da infecção, uma concentração menor de células somáticas ou de albumina sérica no leite, e uma temperatura corporal mais baixa, em relação à ausência de tratamento antibiótico. Em um estudo clínico de campo na Califórnia, nem a cura clínica nem a bacteriológica foi diferente para casos de mastite clínica causados por coliformes tratados com os antibióticos amoxicilina e cefapirina, daqueles casos que foram tratados simplesmente com oxitocina. Em outro estudo, no qual se avaliou a eficácia de três formas de tratar casos leves e moderados de mastite (amoxicilina intramamária, ordenha frequente e uma combinação de amoxicilina intramamária e ordenha frequente), o tratamento antibiótico não teve um impacto significativo na cura clínica nem bacteriológica, na produção de leite, e na progressão da doença em quadros de mastite por E. coli.
Porém, a polêmica continua; em um estudo conduzido em Illinois, os pesquisadores concluíram que a cura clínica e bacteriológica foi mais alta em mastites causadas por estreptococos ou coliformes quando tratadas com cefapirina intramamária e/ou administração intramamária de oxitetraciclina. No entanto, a validez das conclusões desse estudo são limitadas, já que analisaram conjuntamente as infecções causadas por dois grupos muito diferentes de bactérias - estreptococos e coliformes.
Devemos evitar o tratamento antibiótico nos casos de mastite que não se beneficiam dele. No entanto, uma vez que se toma a decisão de tratar, a duração adequada do tratamento é fundamental.
3.2) Necessidade de tomar decisões de tratamento baseadas no cultivomicrobiológico
Diferentes estudos recentes, na Espanha e na América do Norte, reportaram a ausência de crescimento entre 10 e 40% dos cultivos de mastite clínica. Esses casos não se beneficiam em absoluto do tratamento antibiótico. Dos cultivos com crescimento, aproximadamente 40% são coliformes que, provavelmente, também não se beneficiam do uso de antibióticos. No entanto, recomenda-se o tratamento em infecções causadas por Gram-positivos. Portanto, se o tratamento antibiótico não é eficaz em mais da metade dos casos de mastite, o cultivo microbiológico deveria preceder sempre o início do tratamento em vacas nas quais o estado geral de saúde não esteja afetado (Figura 1).
Ter em mãos os resultados do isolamento microbiológico também serve para tomar decisões sobre a duração dos tratamentos antibióticos em certos quadros de mastite, como as causadas por Staphylococcus aureus ou Streptococcus uberis, já que as taxas de cura, nesses casos, são consideravelmente mais altas ao aumentar a duração do tratamento. Uma consequência de tomar decisões baseadas nos resultados do cultivo é que é necessário atrasar em 24 horas o início do tratamento. Felizmente, um estudo recente mostrou que não há diferença na taxa de cura quando se trata a mastite no momento da detecção ou atrasando o tratamento em 24 horas. Porém, naqueles casos nos quais um microrganismo Gram-positivo for isolado, principalmente estafilococos e estreptococos, não se deve atrasar o tratamento mais de um dia. Para isso, seria de grande ajuda que o laboratório de diagnóstico disponha de infraestrutura necessária para cultivar o leite e oferecer resultados ao produtor em 24 horas. Em grandes fazendas leiteiras, pode-se avaliar a conveniência de estabelecer um sistema de cultivo na propriedade, desde que sempre supervisionado por um veterinário.
3.3) Estudo avaliando a eficácia e a relação custo-benefício do tratamento seletivo da mastite clínica cultivando o leite na fazenda
Se forem alcançadas taxas de cura similares tratando ou não tratando a mastite, quando não há crescimento bacteriano, ou quando a mesma for causada por Gram-negativos, os benefícios de não tratar com antibióticos mais da metade das vacas com mastite clínica são consideráveis. Esses incluiriam uma redução significativa nos custos relacionados com o tratamento, sendo o descarte de leite o mais importante; menor risco de resíduos de antibióticos; e uma redução no desenvolvimento de resistência dos patógenos.
Em um projeto coordenado pela Universidade de Minnesota, no qual também colaboraram as universidades de Wisconsin, nos Estados Unidos, e Guelph, no Canadá, avaliou-se a eficácia do tratamento seletivo da mastite clínica baseado no cultivo na fazenda. Nesse projeto, oito fazendas comerciais americanas e canadenses distribuíram aleatoriamente as vacas com mastite clínica leves ou moderadas em um dos dois grupos de tratamento: a) os quartos afetados não receberam nenhum tipo de tratamento antibiótico quando se isolaram bactérias Gram-negativas ou quando não cresceu nenhum tipo de bactéria no cultivo, sendo o tratamento utilizado somente quando foram isoladas bactérias Gram-positivas no sistema de cultivo da fazenda; b) todos os quartos afetados recebem tratamento antibiótico intramamário, independentemente do patógeno isolado. Para saber qual era a melhor opção, comparou-se a cura clínica e bacteriológica, taxa de recidiva de mastite clínica no mesmo quarto, CCS, produção de leite e taxas de eliminação durante o restante da lactação, entre os dois grupos.
Nesse estudo, de 449 casos de mastite clínica, somente houve crescimento bacteriano em 64% dos casos. Quando houve crescimento, os coliformes foram as bactérias mais comuns (37% das infecções), seguidos de estreptococos ambientais (23%), estafilococos coagulase-negativos (15%), Staphylococcus aureus (10%), e outras infecções (15%). No grupo em que se tomou a decisão de tratamento baseado no cultivo na fazenda, somente foram tratados 43% dos casos, em comparação com o tratamento de 100% do grupo controle. Além disso, reduziu-se em quase um dia o período de descarte do leite por cada caso de mastite clínica. A taxa de cura clínica e bacteriológica, a taxa de recidiva, CCS, produção de leite e taxas de eliminação não foram significativamente diferentes entre os grupos. Assim, o uso de cultivo de leite na fazenda, para tratamento seletivo de mastite clínica, reduziu em mais da metade o número de vacas com mastite clínica tratadas com antibióticos, e em quase um dia o período de descarte do leite, sem afetar a cura do quadro, nem o potencial produtivo da vaca.
3.4) Detecção simultânea de quartos com infecção subclínica (e possível tratamento)
Um grupo de pesquisadores comparou o efeito de se tratar somente o quarto afetado clinicamente versus tratar também os demais quartos que foram positivos ao CMT. Observou-se que a CCS nos controles posteriores à ocorrência do caso clínico de mastite era significativamente menor em vacas nas quais tratou-se outros quartos com infecção subclínica (Figura 2).
