Intolerância à lactose: novos entendimentos

Introdução

Hipócrates primeiramente descobriu a intolerância à lactose cerca de 400 anos antes de Cristo (1). Entretanto, somente nos últimos 25 anos nosso conhecimento sobre essa condição aumentou significantemente (1). A intolerância à lactose é descrita como um desconforto gastrointestinal (isto é, diarreia, dor abdominal, inchaço) que pode ocorrer após a ingestão de uma quantidade de lactose - açúcar natural do leite - maior do que a capacidade do corpo de digeri-la e absorvê-la (1-6).

A má absorção da lactose ocorre por causa de um declínio na atividade da lactase (não persistência ou insuficiência de lactase), a enzima necessária para digerir a lactose em glicose e galactose (1-6). Os testes de diagnóstico para má absorção de lactose incluem teste do hidrogênio respiratório (isto é, "padrão ouro"), biópsia intestinal e testes genéticos (2). Indivíduos com má absorção de lactose podem ou não desenvolver distúrbios gastrointestinais (isto é, intolerância à lactose) (2,6).

Apesar da longa história da intolerância à lactose e do recente progresso em nosso entendimento dessa condição, ideias equivocadas sobre sua prevalência e administração prevalecem. De particular preocupação está a potencial carga para a saúde pública da ingestão inadequada de nutrientes que pode resultar da crença de que o leite e outros produtos lácteos precisam ser excluídos da dieta por pessoas com intolerância à lactose (1,2,7).

Para responder algumas dessas questões relacionadas à intolerância à lactose e educar os profissionais de cuidados com a saúde e o público sobre atuais informações científicas relacionadas à intolerância à lactose, o Instituto Nacional de Saúde (National Institutes of Health - NIH) fez uma Conferência de Desenvolvimento de um Consenso sobre a intolerância à lactose e a saúde recentemente (2). Uma equipe de especialistas de 14 membros desenvolveu um documento de consenso baseado nas informações apresentadas pelos palestrantes da conferência, comentários dos participantes do evento, pesquisas relevantes publicadas na literatura científica e resultados de uma revisão sistemática da literatura (2).

Esse artigo apresenta algumas conclusões da equipe de especialistas do NIH sobre intolerância à lactose e saúde, bem como de pesquisas recentes e recomendações sobre o assunto, feitas por organizações profissionais.

Prevalência da intolerância à lactose

A equipe de especialistas do NIH concluiu que a intolerância à lactose é uma condição clínica real e importante, mas que sua prevalência verdadeira na população dos Estados Unidos é desconhecida (2). Apesar de existirem evidências insuficientes para determinar a verdadeira prevalência da intolerância à lactose e má absorção da lactose, as ocorrências reportadas variam entre grupos raciais e étnicos (2,3). De acordo com o relatório dos especialistas do NIH, os norte-americanos descendentes de europeus tiveram a menor ocorrência reportada, enquanto os descendentes de africanos, hispânicos, asiáticos e nativos tiveram taxas maiores de prevalências, apesar de variáveis (2).

A intolerância à lactose é baixa em crianças menores que seis anos, mas aumenta com a idade, atingindo o pico dos 10 aos 16 anos (2). Poucas evidências indicam que a intolerância à lactose aumenta em adultos mais velhos (2). A maioria das pessoas com má absorção da lactose (isto é, determinada por testes do hidrogênio respiratório) não tem intolerância à lactose clínica, ou seja, desconforto gastrointestinal (2,9). Além disso, muitos indivíduos que pensam que são intolerantes à lactose (auto-diagnóstico) não têm má absorção da lactose, o que sugere que a causa desse desconforto não está relacionada ao açúcar do leite, devendo ser por outras condições fisiológicas ou por fatores culturais e sociais (2,6).

Um estudo recentemente publicado avaliando a intolerância à lactose reportada pela própria pessoa, sem a confirmação por testes, sugere que a prevalência nacional da intolerância percebida pode ser menor do que o reportado anteriormente em estudos sobre má absorção de lactose (10). Nesse estudo, uma amostra nacional multi-étnica de 1.084 adultos (isto é, 486 americanos descendentes de europeus, 355 descendentes de africanos e 243 descendentes de hispânicos) completaram uma pesquisa que foi conduzida usando técnicas de entrevista por telefone assistida por computador (10). A taxa geral de prevalência ajustada pela idade de intolerância à lactose reportada pela própria pessoa nos três grupos dos Estados Unidos foi de 12% (10). Cerca de 8% dos descendentes de europeus, 10% dos descendentes de hispânicos e 19,5% dos descendentes de africanos se consideraram como intolerantes à lactose (10).

Os pesquisadores disseram que essas taxas são muito menores do que as estimadas anteriormente, baseadas na má digestão da lactose, que eram de aproximadamente 15% entre os descendentes de europeus, 50% entre os descendentes de mexicanos e 80% entre os descendentes de africanos (10). Essas altas taxas de má digestão da lactose podem ser explicadas pelo método usado para diagnosticar a má digestão. No passado, a má digestão era comumente diagnosticada por testes do hidrogênio respiratório usando uma quantidade de até 50 gramas de lactose (o que equivale à quantidade de lactose em quatro copos de leite) em água, consumida após um jejum durante a noite (6,10). Os pesquisadores sugerem que essa alta dose de lactose pode ter levado à estimativa exagerada de pessoas que apresentam sintomas após a ingestão de porções típicas de leite (isto é, 1 copo contendo 12 gramas de lactose) (10).

Consequências para a saúde da restrição no consumo de lácteos

Uma importante preocupação é que pessoas com intolerância à lactose, diagnosticadas por elas mesmas ou clinicamente, podem evitar os alimentos lácteos e consumir quantidades insuficientes de nutrientes presentes nesses alimentos, como cálcio e vitamina D, entre outros, o que pode predispor essas pessoas a um maior risco de osteoporose e outros efeitos adversos (2,7). Os alimentos lácteos (leite, queijos e iogurte) contribuem com muitos nutrientes para a dieta, que são importantes para uma boa saúde, incluindo cálcio, potássio, fósforo, magnésio, zinco, proteínas, vitamina A, vitamina D, vitamina B12 e riboflavina (11-13). O consumo de alimentos lácteos pode ajudar a cumprir as recomendações de nutrientes que são limitados na dieta, como cálcio, potássio e magnésio (14,15).

O Guia Dietético para Americanos de 2005 recomenda três copos por dia de leite com baixo teor de gordura ou produtos lácteos com quantidade equivalente de leite para pessoas de nove anos de idade ou mais (15). Para crianças de dois a oito anos, dois copos por dia de leite com baixo teor de gordura ou produtos lácteos com quantidade equivalente de leite são recomendados (15). A maior ingestão de alimentos lácteos como parte de dietas saudáveis leva à maior ingestão de nutrientes, melhor qualidade da dieta e saúde dos ossos, pode ajudar a manter um peso saudável e foi associada com um menor risco de várias doenças e condições: osteoporose, hipertensão, câncer de cólon, síndrome metabólica e diabetes (16-18).

De acordo com a equipe de especialistas do NIH, o resultado para a saúde da exclusão dos lácteos da dieta depende se os nutrientes como cálcio e vitamina D são fornecidos em quantidades suficientes por alimentos não lácteos (2). Da infância até a idade adulta, evitar os produtos lácteos pode ser um importante fator limitante para a ingestão adequada de cálcio (2). A exclusão de alimentos lácteos pode exacerbar o risco de osteoporose, especialmente por pessoas que já estão em alto risco, como mulheres e certos grupos raciais/étnicos (2).

Os americanos descendentes de africanos têm baixa ingestão de alimentos lácteos, o que pode ser atribuído em parte à intolerância à lactose (19-21). Apesar de a maioria dos estudos incluindo americanos descendentes de africanos indicarem que a osteoporose é menos prevalente nesse grupo comparado com os brancos e descendentes de asiáticos, a osteoporose ainda é uma preocupação para os afro-descendentes (6,19,20). A baixa ingestão de alimentos lácteos pelos afro-descendentes pode colocá-los em risco de ingestões inadequadas de outros nutrientes que têm importantes funções para saúde (2,21,22).

A equipe de especialistas do NIH também reportou que as dietas que excluem os alimentos lácteos podem afetar de forma adversa a saúde em outros fatores além da osteoporose (por exemplo, pressão sanguínea, desenvolvimento de pólipos adenomatosos no cólon) (2). O baixo consumo de alimentos lácteos pelos afro-descendentes pode levar a déficits nutricionais que aumentam seu potencial risco de hipertensão, obesidade, certos cânceres e diabetes (19,20).

Quantidade de lactose diária tolerada por pessoas com intolerância à lactose

Determinar a quantidade de lactose que pode ser tolerada é crítico para o desenvolvimento de recomendações dietéticas baseadas em evidências que supram as necessidades de nutrientes de pessoas com intolerância à lactose (2). Se e em qual extensão pessoas diagnosticadas apropriadamente com má digestão de lactose desenvolverão a intolerância (sintomas) após a ingestão de alimentos e bebidas contendo lactose depende de uma variedade de fatores (2). Esses incluem o nível de atividade da enzima lactase, taxa de esvaziamento gástrico, metabólitos bacterianos fecais, capacidade de absorção da mucosa do cólon e tempo de trânsito intestinal (2). Além disso, as pessoas têm diferentes severidades nos desconfortos causados pela intolerância à lactose devido às diferenças na percepção da dor abdominal e ao impacto psicológico da dor e desconforto social (2).

Baseado em evidências, a equipe de especialistas do NIH sugere que adultos e adolescentes diagnosticados com má absorção de lactose podem consumir pelo menos 12 gramas de lactose em uma dose única (isto é, a quantidade equivalente à lactose encontrada em um copo de leite ou iogurte), particularmente se ingerida com outros alimentos (2). As pessoas com má absorção de lactose podem tolerar quantidades maiores de lactose se consumidas com alimentos e distribuídas ao longo do dia (2). Entretanto, os sintomas normalmente se desenvolvem em pessoas com má absorção de lactose que consomem 50 gramas de lactose (quantidade de quatro copos de leite) como dose única sem acompanhamento de outros alimentos (2). Estudos adicionais são necessários para fornecer recomendações baseadas em ciência e culturalmente sensíveis, sobre a quantidade de lactose que pode ser tolerada, particularmente por crianças, adolescentes, mulheres grávidas e que estejam amamentando (2).

Estratégias para controlar a intolerância à lactose

Pessoas com intolerância à lactose precisam de uma estratégia individualizada para controlar essa condição, garantindo a ingestão adequada de nutrientes importantes para a saúde dos ossos e outros problemas clínicos (2). Essa estratégia pode incluir pequenas quantidades de alimentos lácteos, produtos lácteos sem lactose (como leite sem lactose) e/ou sugestões de fontes alternativas de nutrientes (2). A equipe de especialistas do NIH afirma que mesmo em pessoas com intolerância à lactose, pequenas quantidades de leite, iogurte, queijos duros e alimentos lácteos livres de lactose podem ser usados em abordagens efetivas de controle (2).

A capacidade do iogurte de ser confortavelmente consumido por pessoas com má digestão de lactose é atribuída à liberação da enzima ß-galactosidase ou lactase microbiana, oriunda das culturas do iogurte, após o consumo (4). Além disso, o estado semi-sólido do iogurte atrasa o esvaziamento gástrico e o tempo de trânsito intestinal, que desacelera a liberação de lactose no intestino (4). Queijos naturais como cheddar ou queijo suíço contêm pouca lactose devido à sua remoção no soro do leite durante o processo de fabricação do queijo e conversão de qualquer lactose remanescente em ácido lático e outros ácidos durante o envelhecimento (4).

Uma ampla variedade de produtos lácteos livres de lactose está disponível no mercado atualmente. Esses produtos livres de lactose contêm os mesmos nutrientes que os produtos convencionais, somente sem a lactose. Dados preliminares indicam que o aumento gradual da ingestão de lactose durante o tempo pode ser útil para algumas pessoas (2,5,23,24). Possíveis mecanismos para essa resposta incluem mudanças adaptativas nas funções do cólon (motilidade, trânsito, pH) e microflora intestinal (maior presença de ß-galactosidase microbiana) (5). Como pessoas com intolerância à lactose podem hesitar em consumir alimentos que acreditam causar efeitos adversos, a educação pode ser uma das estratégias mais efetivas para otimizar os resultados e evitar restrições alimentares desnecessárias (2).

Na maioria dos casos, pessoas com intolerância à lactose podem incluir alimentos lácteos em sua dieta se seguirem certas estratégias (1-4,9). De fato, para essas pessoas com intolerância, autoridades de saúde e nutrição recomendam manter os alimentos lácteos na dieta para ajudar a suprir as necessidades de nutrientes (15, 19, 20, 25-27). O Guia Dietético para Americanos de 2005 inclui a recomendação de que pessoas com intolerância à lactose tentem opções de alimentos com lácteos com menor nível de lactose para garantir que obtenham os importantes nutrientes presentes nos alimentos lácteos (15). A Academia Americana de Pediatras (AAP), em seu relatório sobre intolerância à lactose (25) e sobre a saúde dos ossos (26), recomenda que as crianças com intolerância à lactose continuem consumindo alimentos lácteos para ajudar a suprir as necessidades de cálcio, vitamina D, proteína e outros nutrientes necessários para a saúde dos ossos e crescimento em geral. A AAP alerta que a intolerância à lactose normalmente não requer que se evite os alimentos lácteos (25).

O Programa Especial de Suplementação Nutricional para Mulheres, Bebês e Crianças (WIC, sigla em inglês) apoia o leite sem lactose ao invés das opções sem lácteos para pessoas com intolerância à lactose (27). Bebidas de soja podem substituir o leite (com recomendação médica para crianças) se a bebida for fortificada para refletir os principais nutrientes encontrados no leite bovino (27). É interessante notar que um estudo recente de larga escala, com 893 adultos (caucasianos, afro-descendentes e hispânicos) mostrou que o leite bovino sem lactose ficou significantemente em melhor classificação geral no sentido de aceitação e preferência do que os produtos de soja testados entre os participantes do estudo, que incluiu indivíduos com e sem intolerância à lactose (28). Para ajudar as pessoas com intolerância à lactose a suprir suas necessidades nutricionais, é importante saber sua aceitação de sabor e suas preferências por bebidas substitutas do leite para ajudar a garantir que o produto será realmente consumido (28).

A Associação Médica Nacional (NMA, sigla em inglês), maior e mais antiga organização dos Estados Unidos representando médicos afro-descendentes, recomenda que essas pessoas e outras com intolerância à lactose façam esforços para manter os alimentos lácteos em suas dietas para ajudar a suprir as recomendações nutricionais (19,20). Em sua mais recente recomendação, a NMA sugere estratégias que os profissionais de saúde podem usar para educar seus pacientes com intolerância à lactose e ajudá-los a aumentar sua ingestão de nutrientes lácteos (20). Essas estratégias incluem:

- Educar os americanos afro-descendentes sobre o papel crítico de três porções diárias de alimentos lácteos para garantir a ingestão adequada de cálcio, riboflavina, proteínas, potássio e/ou outros nutrientes essenciais;

- Estimular os pacientes a serem formalmente testados para intolerância à lactose;

- Gradualmente aumentar a exposição regular a alimentos contendo lactose;

- Fornecer educação sobre saúde referente aos papéis benéficos dos nutrientes lácteos na hipertensão, obesidade, diabetes e outras doenças crônicas; e

- Recomendar leite e outros produtos lácteos (como iogurtes, leite sem lactose e outros produtos lácteos do grupo de leite ou suplementos com a enzima lactase quando consumir alimentos do grupo leite) para reduzir os riscos de carências nutricionais (20).

O relatório da NMA conclui que "é possível consumir lácteos mesmo diante de um histórico de má digestão ou intolerância à lactose" e que "é essencial que médicos comuniquem essas importantes mensagens a seus pacientes" (20).

Futuras pesquisas necessárias

A equipe de especialistas do NIH identificou várias áreas para pesquisas futuras para melhorar o entendimento e o controle da intolerância à lactose (2). Primeiro, reconheceu a necessidade de um estudo para determinar a prevalência de intolerância à lactose na população dos Estados Unidos entre os grupos étnicos e etários. Esse estudo deverá medir a prevalência de sintomas reportados pelas pessoas no início e determinar a prevalência da má absorção de lactose com ou sem sintomas após testes cegos de administração de lactose.

A relação entre sintomas reportados pela própria pessoa e a presença de má absorção de lactose baseada em administrações cegas em pessoas com má absorção de lactose deve ser esclarecida (2). Estudos adicionais são necessários para determinar a quantidade de lactose que pode ser tolerada por pessoas com má absorção de diferentes raças/etnias, idade e sexo (2). Com relação às estratégias apropriadas de controle, estudos são necessários para definir a quantidade tolerável de lactose, esclarecer a eficácia de prebióticos e probióticos em suplementos e iogurte e determinar o efeito de obter cálcio de produtos não lácteos e suplementos nutricionais para a saúde, incluindo teor mineral ósseo e fraturas (2).

Uma vez que estratégias efetivas forem identificadas, programas educacionais e comportamentais, além de abordagens culturalmente sensíveis para estimular a adoção de mudanças dietéticas recomendadas precisam ser desenvolvidos e testados em pessoas com intolerância à lactose.

Conclusões

Apesar de a verdadeira prevalência de intolerância à lactose ser desconhecida, evidências sugerem que essa pode ser bem menor do que o estimado anteriormente (2,10). A maioria das pessoas com má absorção de lactose não tem intolerância clínica à lactose (ou seja, distúrbios gastrointestinais) e muitos que pensam que são intolerantes à lactose não têm má absorção desse açúcar (2).

Muitas pessoas com intolerância à lactose evitam os alimentos lácteos e consomem quantidades inadequadas de cálcio, vitamina D e outros nutrientes essenciais encontrados nos alimentos lácteos (como potássio, fósforo) o que pode potencialmente aumentar seu risco de osteoporose e outras condições adversas para a saúde. Apesar de os indivíduos variarem em sua tolerância à lactose, evidências disponíveis indicam que muitos indivíduos com má absorção de lactose podem consumir uma porção (um copo) de leite uma vez, especialmente com outros alimentos, sem nenhum ou com pouco desconforto (2). O iogurte com culturas vivas e ativas, queijos naturais e produtos lácteos sem lactose também são bem tolerados (2). O aumento gradual da ingestão de lactose durante um tempo pode melhorar essa tolerância.

Embora muito ainda precise ser aprendido, profissionais de saúde podem ter um papel chave na eliminação dos conceitos errados sobre intolerância à lactose. Recomendando estratégias específicas para manter os alimentos lácteos na dieta, profissionais de saúde podem ajudar seus pacientes a obter os benefícios para a saúde associados com o consumo de três porções de lácteos por dia, como recomendado pelo Governo norte-americano (para pessoas com nove anos de idade ou mais) (15).

Juliana Santin 

Médica veterinária pela FMVZ/USP e mestranda pela ESALQ/CENA/USP